BIENVENID@ A TU EVALUACIÓN DE NUTRICIÓN Y ESTILO DE VIDA

Nombre *

Genero *

Edad *

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Estatura *

Correo electrónico *

Número de teléfono (incluye código de país) *

¿De donde me contactas? *

¿Cual es tu principal motivador para buscar un cambio en tu estilo de vida?

¿Cómo calificarías tu salud en general? *

¿Cuál es tu objetivo al unirte a mi programa de bienestar? *

¿En cuánto tiempo te gustaría alcanzarlo? *

¿Cuántas horas duermes en promedio por noche? *

¿Tienes dificultades para dormir? *

¿Cómo describirías tu nivel de estrés diario? *

¿Qué técnicas utilizas para manejar el estrés? *

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Meditación

Ejercicio

Respiración profunda

Actividades creativas

Tiempo en la naturaleza

Socialización

Ninguna

¿Con qué frecuencia las realizas? *

¿Cuáles son las principales fuentes de estrés en tu vida? *

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Trabajo

Familia

Finanzas

Salud

¿Qué tipos de actividad fisica realizas? *

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Ninguna

Cardio (ejemplo: correr, nadar, ciclismo)

Fuerza (ejemplo: levantamiento de pesas, entrenamiento de resistencia)

Flexibilidad (ejemplo: yoga, estiramientos)

Alta intensidad (ejemplo: HIIT, CrossFit)

Deportes (ejemplo: fútbol, tenis, baloncesto)

Caminata (ejemplo: caminar, senderismo)

Baile (ejemplo: zumba, danza)

¡Qué tan seguido te ejercitas? *

¿Tienes condiciones médicas diagnosticadas? *

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Ninguna

Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina)

Hipertensión (presión arterial alta)

Asma (dificultad para respirar)

Enfermedad cardíaca (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca)

Artritis (osteoartritis, artritis reumatoide)

Enfermedad renal crónica (insuficiencia renal)

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, enfisema)

Depresión (trastorno depresivo mayor)

Colesterol alto (hipercolesterolemia)

Enfermedad tiroidea (hipotiroidismo, hipertiroidismo)

Enfermedad celíaca (intolerancia al gluten)

Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)

Osteoporosis (fragilidad ósea)

Trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico)

Migrañas (dolores de cabeza severos)

Cáncer (historial de cualquier tipo de cáncer, cáncer de mama, cáncer de próstata)

VIH/SIDA (virus de inmunodeficiencia humana)

Hepatitis (A, B, C)

Trastornos autoinmunes (lupus, esclerosis múltiple)

¿Tienes alergias? *

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Ninguna

Alergia a los frutos secos (nueces, almendras, etc.)

Alergia a los cacahuates

Alergia a los mariscos (camarones, langosta, cangrejo, etc.)

Alergia al pescado (salmón, atún, etc.)

Alergia a los huevos

Alergia a la leche (incluyendo lactosa)

Alergia al trigo (incluyendo gluten)

Otras alergias

¿Tomas suplementos? *

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No

Vitaminas

Minerales

Proteinas

Suplementos herbales

¿Cómo describirías tu dieta actual? *

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Balanceada

Alta en azúcares

Alta en grasas

Vegetariana

Vegana

¿Qué tan frecuente consumes frutas y vegetales? *

¿Tienes alguna preferencia o restricción dietética? *

¿Cuántas comidas y snacks prefieres hacer al día? *

¿Cómo prefieres tus comidas durante la semana? *

¿Cuáles son tus obstáculos a la hora de comer más saludable? *

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Evitar la comida basura: Me cuesta evitar alimentos ultraprocesados y de bajo valor nutricional.

Reducir los alimentos azucarados: Me resulta difícil disminuir o eliminar el consumo de dulces y alimentos con alto contenido de azúcar.

Controlar el hambre emocional: Tiendo a comer cuando estoy estresado(a), triste o ansioso(a).

Resistir la presión social por comer o beber: Me cuesta decir "no" a la comida o bebidas en reuniones sociales.

Controlar mi apetito: Me gusta demasiado comer y me resulta difícil controlar las porciones o dejar de comer incluso cuando ya estoy satisfecho(a).

Mantener hábitos saludables: Encuentro difícil seguir una rutina constante de alimentación y ejercicio saludable.

Alimentos favoritos *

Alimentos que NO te gustan *

¿Consumes alguna sustancia dañina? *

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No

Tabaco

Alcohol

Drogas reacreativas

Selecciona el plan que te interesa *

Pago por Transferencia *

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Banco: BBVA

Nombre: Edgar Ezdraz Báez de la Peña

Número de cuenta: 1555438317

Cuenta Clabe: 012320015554383172

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